ประกันสุขภาพสองแผนที่หน้าตาความคุ้มครองดูแทบจะเหมือนกัน แต่เบี้ยห่างกันเกือบครึ่ง คำตอบมักซ่อนอยู่ที่คำว่า "Copayment" หรือ "การมีส่วนร่วมจ่าย" และตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นมา คำนี้มีความหมายเพิ่มอีกชั้นที่หลายคนยังไม่รู้ คือมันไม่ได้เป็นแค่ทางเลือกแลกเบี้ยถูกอีกต่อไป แต่กลายเป็นกติกาที่ "อาจถูกเพิ่มเข้ามาเองตอนต่ออายุ" ถ้าเราเคลมเข้าเกณฑ์ บทความนี้จะแยกสองเรื่องนี้ออกจากกันให้ชัด เพื่อให้อ่านตารางกรมธรรม์เป็นก่อนเซ็นจริง

KUMKRONG เป็นสื่อให้ความรู้ ไม่ใช่นายหน้าประกันภัย บทความนี้เป็นการศึกษาทำความเข้าใจ ไม่ใช่คำแนะนำให้ซื้อแผนใดแผนหนึ่ง ตัวเลขเบี้ย/ค่ารักษาทั้งหมดเป็นตัวอย่างประมาณการเพื่อให้เห็นภาพ (ณ มิ.ย. 2569) เงื่อนไขจริงให้ยึดตามกรมธรรม์ของแต่ละบริษัทและประกาศของ คปภ. เป็นหลัก

Copayment คืออะไร แบบสั้นที่สุด

Copayment (โคเพย์เมนต์ หรือ "การมีส่วนร่วมจ่าย") คือข้อตกลงที่เราจ่ายค่ารักษาบางส่วนไปพร้อมกับบริษัทประกันเมื่อเกิดการเคลม โดยทั่วไปกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ เช่น เราจ่าย 20% บริษัทจ่าย 80% ของค่ารักษาที่เคลมได้ พูดง่าย ๆ คือเราไม่ได้คุ้มครอง "ฟรี 100%" แต่ก็ไม่ได้ออกเองทั้งหมด เราแบ่งกันคนละส่วน

สิ่งที่ต้องเข้าใจตั้งแต่ต้น และเป็นหัวใจของบทความนี้ คือ copayment มีอยู่ 2 แบบที่คนละเรื่องกัน แต่ใช้คำเดียวกันจนสับสนบ่อยมาก: แบบแรกคือ copay ที่ "เราเลือกเอง" ตั้งแต่ตอนทำสัญญาเพื่อแลกเบี้ยถูกลง กับแบบที่สองคือ copay ที่ "บริษัทเพิ่มให้ตอนต่ออายุ" ตามพฤติกรรมการเคลม ซึ่งเป็นกติกาใหม่ของ คปภ. เราจะค่อย ๆ แยกสองแบบนี้ให้เห็นชัด

แบบ A: copay ที่เราเลือกเองแบบ B: copay ตามกติกาใหม่ (ต่ออายุ)
เกิดขึ้นเมื่อไรตกลงไว้ตั้งแต่ตอนทำสัญญาพิจารณาตอนต่ออายุ ตามการเคลมปีก่อน
ใครเป็นคนกำหนดเราเลือกเพื่อแลกเบี้ยถูกลงเป็นเงื่อนไขมาตรฐานในกรมธรรม์สุขภาพแบบใหม่
เปลี่ยนได้ไหมคงที่ตามที่ตกลง (เว้นแต่เปลี่ยนแผน)เพิ่มหรือถอนได้ตามพฤติกรรมเคลมแต่ละปี
ใช้กับใครเฉพาะแผนที่มีออปชันนี้กรมธรรม์สุขภาพแบบใหม่ที่ขายตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568

อ่านตารางนี้ผ่าน ๆ ได้ก่อน แล้วค่อยกลับมาดูอีกที หลังอ่านสองหัวข้อถัดไป จะเข้าใจชัดขึ้นว่าทำไม copay สองแบบนี้ต้องแยกกันให้ขาด

Copayment ต่างจาก Deductible ยังไง

ก่อนไปต่อ ขอเคลียร์อีกคู่ที่คนสับสนกันบ่อย เพราะทั้ง copayment และ deductible แปลว่า "เราต้องควักเงินเอง" เหมือนกัน แต่จังหวะและวิธีคิดต่างกันชัดเจน Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) คือเงินก้อนแรกที่เราจ่ายเองก่อนจนครบจำนวนที่ตกลงไว้ ประกันถึงจะเริ่มจ่ายส่วนที่เหลือ ส่วน Copayment คือการแบ่งจ่ายเป็นสัดส่วนไปด้วยกันตลอด ไม่ใช่จ่ายก่อนแล้วจบ

หัวข้อDeductible (ความรับผิดส่วนแรก)Copayment (ร่วมจ่าย)
วิธีคิดจ่ายเงินก้อนแรกเองจนครบ แล้วประกันจ่ายต่อแบ่งจ่ายเป็น % ของค่ารักษาไปด้วยกัน
จังหวะจ่ายจ่ายก่อนเริ่มเคลมจ่ายพร้อมกันทุกครั้งที่เคลม
ตัวอย่างDeductible 30,000 → จ่ายเอง 30,000 แรก ที่เหลือประกันรับCopay 20% → ค่ารักษาเท่าไรก็จ่ายเอง 20% เสมอ
ผลต่อเบี้ยยิ่ง deductible สูง เบี้ยยิ่งถูกยิ่ง copay % สูง เบี้ยยิ่งถูก

บางแผนอาจมีทั้ง deductible และ copayment พร้อมกัน เช่น จ่ายส่วนแรก 30,000 ก่อน แล้วส่วนที่เกินยังต้องร่วมจ่ายอีก 20% ตรงนี้ต้องอ่านดี ๆ เพราะภาระที่เราออกเองจะมากกว่าที่คิดไว้ตอนแรก (ตัวเลขเป็นตัวอย่าง)

แบบ A: Copay ที่เราเลือกเอง ตัวอย่างคำนวณ

ความคุ้มครองสุขภาพมีเงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ต่างกันในแต่ละแผน

มาที่ copay แบบแรกที่คุ้นเคยกัน คือเราเลือกรับ copay ไว้ตั้งแต่ตอนทำสัญญาเพื่อแลกเบี้ยที่ถูกลง สมมติเรานอนโรงพยาบาล มีค่ารักษารวม 100,000 บาท และแผนของเรามี copayment 20% ส่วนที่เราต้องจ่ายเองจะเป็นแบบนี้ (ทุกตัวเลขเป็นตัวอย่างประมาณการ)

  • ค่ารักษาที่เคลมได้: 100,000 บาท
  • ส่วนที่เราร่วมจ่าย 20%: 20,000 บาท (จ่ายเอง)
  • ส่วนที่บริษัทประกันจ่าย 80%: 80,000 บาท

จุดสำคัญคือ ค่ารักษายิ่งสูง ส่วนที่เราร่วมจ่ายก็ยิ่งสูงตามเป็นสัดส่วน ถ้าเจ็บหนักค่ารักษาหลายแสน 20% ก็ไม่ใช่เงินน้อย ๆ แล้ว กราฟด้านล่างเทียบให้เห็นภาพว่าส่วนที่ต้องออกเองโตขึ้นเรื่อย ๆ ตามค่ารักษา

ตัวอย่างส่วนที่ต้องร่วมจ่ายเอง (copay 20%) ตามค่ารักษา — ตัวเลขสมมติ ณ มิ.ย. 2569 (บาท)
ค่ารักษา 50,000
10,000
ค่ารักษา 100,000
20,000
ค่ารักษา 300,000
60,000
ค่ารักษา 500,000
100,000

เคล็ดลับอ่านแผน: มองหาคำว่า "จำนวนเงินสูงสุดของการร่วมจ่าย" (cap) บางแผนมีเพดานว่าเราร่วมจ่ายเองไม่เกิน เช่น 30,000 บาทต่อปี ส่วนที่เกินจากนั้นประกันรับเต็ม แบบนี้ช่วยจำกัดภาระตอนเจ็บหนักได้มาก ถ้าแผนไหนไม่มี cap ความเสี่ยงตอนค่ารักษาบานปลายจะสูงกว่า (ตัวเลขเป็นตัวอย่าง)

แบบ B: Copay กติกาใหม่ ที่อาจถูกเพิ่มตอนต่ออายุ

นี่คือเรื่องที่ใหม่ที่สุดและคนยังเข้าใจผิดเยอะที่สุด สำหรับกรมธรรม์สุขภาพแบบใหม่ที่ขายตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป มีเงื่อนไข "การมีส่วนร่วมจ่าย" มาตรฐานที่บริษัทพิจารณา "ตอนต่ออายุ" ตามพฤติกรรมการเคลมของเราในปีที่ผ่านมา พูดง่าย ๆ คือถ้าปีไหนเราเคลมถี่และยอดเคลมสูงเมื่อเทียบกับเบี้ย ปีถัดไปบริษัทอาจให้เรามีส่วนร่วมจ่ายเพิ่มขึ้น

สำคัญ 2 ข้อ: (1) ไม่ย้อนหลัง — กรมธรรม์ที่ออกหรืออนุมัติก่อน 20 มี.ค. 2568 ไม่ได้รับผลจากกติกานี้ และ (2) พิจารณาเป็นรายปีที่ต่ออายุ ปีแรกยังไม่มีผลต่างเรื่องร่วมจ่าย เริ่มประเมินหลังครบรอบปีกรมธรรม์แรก

เงื่อนไขที่ทำให้ถูกเพิ่ม copay ในปีถัดไป มี 3 กรณีตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยและ คปภ. กำหนด โดยใช้ "อัตราการเคลม" (loss ratio = ผลประโยชน์ที่ได้รับ ÷ เบี้ยสุขภาพทั้งปี × 100) ประกอบกับจำนวนครั้งที่เคลม

กรณีเงื่อนไขในปีนั้น (ต้องเข้าทั้งคู่)ผลปีถัดไป
กรณี 1: โรคเล็ก ไม่ต้องนอน รพ.เคลม ≥ 3 ครั้ง และ อัตราเคลม ≥ 200% ของเบี้ยทั้งปีร่วมจ่าย 30%
กรณี 2: โรคทั่วไป (ไม่รวมผ่าตัดใหญ่/โรคร้ายแรง)เคลม ≥ 3 ครั้ง และ อัตราเคลม ≥ 400% ของเบี้ยทั้งปีร่วมจ่าย 30%
กรณี 3: เข้าเกณฑ์ทั้งกรณี 1 และ 2เข้าทั้งสองเงื่อนไขข้างต้นร่วมจ่าย 50%

ข่าวดีที่หลายคนพลาด: การผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง (เช่น มะเร็ง) ไม่ถูกนับเข้าเกณฑ์เพิ่ม copay และถ้าปีต่อ ๆ มาเราเคลมลดลงจนไม่เข้าเกณฑ์แล้ว บริษัทจะพิจารณา "ถอน" การร่วมจ่ายออกได้ ไม่ได้ติดตัวถาวร สมาคมประกันชีวิตไทยประเมินว่ามีผู้เอาประกันราว 5% ที่เข้าข่ายเงื่อนไขนี้

เงื่อนไขนี้อยู่ภายใต้กรอบ มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) ที่ คปภ. วางไว้ตามคำสั่งนายทะเบียนที่ 14/2564 (ฝั่งประกันชีวิต) และ 15/2564 (ฝั่งวินาศภัย) ซึ่งจัดผลประโยชน์ให้เป็นมาตรฐานเดียวกันเทียบง่ายขึ้น อ่านภาพรวมได้ที่ มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (/blog/new-health-standard-explained)

ก่อนเซ็น ให้ถามตัวแทนหรืออ่านในกรมธรรม์ให้ชัด 3 ข้อ: (1) แผนนี้มี copay แบบเราเลือกเองไหม กี่ %? (2) มีเงื่อนไขร่วมจ่ายตามการเคลม (กติกาใหม่) ไหม และทริกเกอร์คือกี่ครั้ง/อัตราเคลมเท่าไร? (3) มีเพดาน (cap) ต่อปีไหม? สามคำตอบนี้สำคัญกว่าตัวเลขเบี้ยที่ถูกลงมาก

เบี้ยถูกลงเพราะอะไร แล้วคุ้มไหม

สำหรับ copay แบบที่เราเลือกเอง เมื่อเรายอมรับความเสี่ยงร่วมบางส่วน บริษัทก็แบกภาระน้อยลง เบี้ยจึงถูกลงตาม แผนแบบนี้มักเหมาะกับคนสุขภาพดี ไม่ค่อยเข้าโรงพยาบาลบ่อย และมีเงินสำรองพอออกส่วนของตัวเองได้ถ้าจำเป็น ในทางกลับกัน ถ้าต้องหาหมอบ่อยหรือมีโรคประจำตัว การร่วมจ่ายทุกครั้งอาจสะสมเป็นเงินก้อนใหญ่จนไม่คุ้มกับเบี้ยที่ประหยัดได้ แต่ละคนชั่งน้ำหนักต่างกัน ไม่มีคำตอบสำเร็จรูป

มุมที่ควรชั่งใจข้อดีของแผนมี copayข้อควรระวัง
เบี้ยถูกลงชัดเจน เริ่มต้นง่ายขึ้นประหยัดเบี้ยแลกกับรับความเสี่ยงเอง
ตอนเจ็บป่วยยังได้ความคุ้มครองส่วนใหญ่ค่ารักษาสูง = ส่วนร่วมจ่ายสูงตาม
ความเหมาะคนสุขภาพดี เข้า รพ. ไม่บ่อยคนเข้า รพ. บ่อย/มีโรคประจำตัวอาจไม่คุ้ม

ถ้าอยากเข้าใจภาพรวมว่าแบบ "เหมาจ่าย" กับ "แยกค่าใช้จ่าย" ต่างกันอย่างไรก่อนตัดสินใจ ลองอ่าน ประกันสุขภาพเหมาจ่าย vs แยกค่าใช้จ่าย (/blog/health-mojai-vs-yaek-explained) ประกอบ จะช่วยให้เห็นว่า copayment ไปวางตัวอยู่ตรงไหนของโครงสร้างแผน

อย่าลืม: เบี้ยสุขภาพลดหย่อนภาษีได้

เรื่องที่เกี่ยวข้องและช่วยทอนภาระเบี้ยที่เราจ่ายไป คือ เบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองนำมาลดหย่อนภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาได้ตามที่จ่ายจริง สูงสุด 25,000 บาทต่อปี แต่เมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตของตัวเองแล้ว ทั้งสองรวมกันต้องไม่เกิน 100,000 บาท (ไม่ใช่บวกเพิ่ม 25,000 ขึ้นไปบนเพดาน 100,000) ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพของบิดามารดา ลดหย่อนได้เพิ่มอีกต่างหากสูงสุด 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์ของกรมสรรพากร

กรมธรรม์ต้องทำกับบริษัทประกันที่ได้รับอนุญาตในไทย และสิทธิ/เพดานลดหย่อนอาจปรับได้ในแต่ละปีภาษี ตรวจรายละเอียดล่าสุดที่เว็บกรมสรรพากร (rd.go.th) ก่อนยื่นจริง

เช็กลิสต์ก่อนเซ็น

  • อ่านหมวด "การมีส่วนร่วมจ่าย" หรือ "Copayment" ในตารางกรมธรรม์ทุกบรรทัด
  • แยกให้ออกว่าเป็น copay แบบเราเลือกเอง (% คงที่) หรือ copay ตามการเคลม (กติกาใหม่ 20 มี.ค. 2568)
  • ถ้าเป็นกติกาใหม่ จำเงื่อนไข: เคลม ≥3 ครั้ง + อัตราเคลม ≥200% (โรคเล็ก) หรือ ≥400% (โรคทั่วไป) → 30%; เข้าทั้งคู่ → 50%
  • เช็กว่ามีเพดาน (cap) ต่อปีไหม และผ่าตัดใหญ่/โรคร้ายแรงไม่ถูกนับเข้าเกณฑ์เพิ่ม copay
  • เก็บเอกสารเงื่อนไขไว้ใน ตู้กรมธรรม์ดิจิทัล (/vault) เผื่อต้องอ้างอิงตอนต่ออายุ

สรุปสั้น ๆ Copayment ไม่ใช่ผู้ร้าย มันเป็นเครื่องมือที่ช่วยให้เบี้ยถูกลงถ้าเราเข้าใจมันจริง สิ่งที่ต้องอ่านให้ขาดก่อนเซ็นคือ เรารับร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ มีเพดานไหม และที่สำคัญที่สุดในยุคนี้คือ มีเงื่อนไขร่วมจ่ายตามการเคลมที่อาจเพิ่มในปีต่ออายุหรือเปล่า เข้าใจสามข้อนี้แล้วเราเลือกแผนที่เหมาะกับไลฟ์สไตล์และเงินในกระเป๋าได้อย่างมั่นใจขึ้น ลอง เปรียบเทียบแผนแบบมีและไม่มี copay (/compare) เป็นจุดเริ่มต้น แล้วเช็ก คะแนนจ่ายจริงของแต่ละบริษัท (/topic/trust) ควบคู่กันไป

KUMKRONG เป็นสื่อเปรียบเทียบ ไม่ใช่นายหน้า · ราคาประมาณการ · ธุรกรรมดำเนินการโดยบริษัทประกัน · มีค่าตอบแทนจากการแนะนำ (affiliate)

เครื่องมือ & อ่านต่อ
เปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพดูแผนแบบมีและไม่มี copay เทียบกัน ประมาณการ ไม่ต้องกรอกข้อมูลส่วนตัวเปิด →New Health Standard มาตรฐานแบบใหม่กรอบกติกาใหม่ที่ทำให้ copay บางแผนปรับเพิ่มได้ตอนต่ออายุเปิด →เหมาจ่าย vs แยกค่าใช้จ่ายดูว่า copayment วางตัวอยู่ตรงไหนของโครงสร้างแผนเปิด →เลือกวงเงินประกันสุขภาพเท่าไหร่ดีจับคู่วงเงินกับสัดส่วนร่วมจ่ายให้พอดีกับความเสี่ยงเปิด →คะแนนจ่ายจริง (Jaai-Jing)เช็กว่าบริษัทไหนจ่ายเคลมดี ร้องเรียนน้อย ก่อนตัดสินใจเปิด →