ประกันประวิงการจ่ายค่าสินไหม ทำยังไง? สิทธิร้องเรียน คปภ. และกรอบเวลาจ่าย

เบี้ยจ่ายตรงทุกงวด ใบเสร็จเก็บครบ รูปถ่ายความเสียหายส่งไปแล้ว ฝ่ายสินไหมก็บอกว่า "รับเรื่องเรียบร้อย" — แต่ผ่านไปสามอาทิตย์ เงินยังไม่เข้า โทรไปทีก็ได้คำตอบว่า "ขอเอกสารเพิ่มอีกนิดนะคะ" ทั้งที่ของชิ้นนั้นเพิ่งส่งไปเมื่อสัปดาห์ก่อน ความรู้สึกตอนนั้นไม่ใช่แค่หงุดหงิด แต่มันคือความไม่แน่ใจว่าเรากำลังถูกถ่วงเวลา หรือบริษัทเขาทำตามขั้นตอนจริง ๆ กันแน่

ข่าวดีคือเส้นแบ่งนี้ไม่ได้คลุมเครืออย่างที่หลายคนคิด กฎหมายไทยเขียนกรอบเวลาไว้เป็นตัวเลขชัดเจน และการดึงเรื่องเกินสมควรมีชื่อเรียกทางกฎหมายว่า "การประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน" ซึ่งเป็นสิ่งที่กฎหมายห้าม และร้องเรียน คปภ. ได้ บทความนี้จะพาดูว่ากรอบเวลาคือกี่วัน แบบไหนเรียกว่าประวิง บทลงโทษเป็นอย่างไร และถ้าเจอเข้าจริง จะเดินเรื่องทวงสิทธิ์ทีละขั้นได้ยังไง

"ประวิง" ไม่ใช่แค่จ่ายช้า แต่คือจ่ายช้าโดยไม่มีเหตุ

คำว่า ประวิง แปลตรงตัวคือถ่วงเวลาหรือดึงเรื่องให้ช้า แต่ในทางกฎหมายมันมีน้ำหนักมากกว่านั้น พระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 มาตรา 36 ห้ามมิให้บริษัทประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยที่ต้องจ่ายแก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ โดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือจ่าย/คืนไปโดยไม่สุจริต พูดง่าย ๆ คือ มาตรา 36 คือ "ตัวห้าม" ส่วนบทลงโทษอยู่อีกมาตราหนึ่ง (เดี๋ยวเราจะพูดถึงในหัวข้อถัดไป) สองส่วนนี้คนละมาตรากัน อย่าจำรวมกันนะคะ

หัวใจอยู่ที่คำว่า "โดยไม่มีเหตุอันสมควร" เพราะการจ่ายช้าไม่ได้แปลว่าประวิงเสมอไป ถ้าบริษัทยังรอเอกสารที่ขาดอยู่จริง หรือกำลังตรวจสอบกรณีที่มีเหตุน่าสงสัยภายในกรอบเวลาที่กฎหมายให้ นั่นยังถือว่าทำตามกระบวนการ แต่เมื่อไหร่ที่เอกสารครบแล้ว เลยกำหนดแล้ว ยังเงียบ หรือไล่ขอเอกสารเดิมซ้ำ ๆ ขอของที่ไม่เกี่ยว อ้างเหตุลอย ๆ โดยไม่มีหลักฐาน — ตรงนั้นแหละที่เริ่มเข้าข่ายประวิง

กรอบเวลาตัวจริง: 15 วันนับแต่เอกสารครบ

นี่คือตัวเลขที่อยากให้จำให้แม่นที่สุด เพราะมันคือหมุดที่ใช้วัดว่าบริษัทเกินกำหนดหรือยัง ตามประกาศของสำนักงาน คปภ. ฉบับล่าสุด (ลงนาม 24 มกราคม 2566) ที่กำหนดหลักเกณฑ์และระยะเวลาในการชดใช้ค่าสินไหมทดแทน บริษัทประกันวินาศภัยต้องจ่ายค่าสินไหมทดแทนภายใน 15 วัน นับแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน ฉบับ 2566 นี้เป็นฉบับปัจจุบันที่ใช้แทนแนวทางเดิม (ประกาศกระทรวงพาณิชย์ฯ พ.ศ. 2549 ซึ่งถือเป็นกรอบ "เดิม" ไปแล้ว)

ฝั่งประกันชีวิตมีกรอบของตัวเองที่ต่างออกไปนิดหน่อย ตามประกาศ คปภ. เรื่องการชดใช้เงินตามสัญญาประกันชีวิต บริษัทต้องจ่ายเงินตามสัญญาภายใน 15 วันนับแต่ได้รับเอกสารครบเช่นกัน แต่ถ้ามีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องไม่เป็นไปตามกรมธรรม์ บริษัทขยายเวลาพิจารณาได้สูงสุดเป็น 90 วัน โดยจุดสำคัญคือ ภาระการพิสูจน์ว่ามีเหตุสงสัยจริงตกอยู่ที่บริษัท ไม่ใช่ที่คุณ — บริษัทจะอ้างลอย ๆ เพื่อยืดเป็น 90 วันไม่ได้

ประวิงแล้วบริษัทมีโทษไหม — มี และไม่เบา

อย่างที่บอกไว้ว่ามาตรา 36 คือตัวห้าม ส่วนบทลงโทษอยู่ที่มาตรา 88 ของพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ซึ่งวางโทษปรับไว้เพื่อกันไม่ให้บริษัทใช้การถ่วงเวลาเป็นกลยุทธ์กดดันผู้เอาประกัน เวลาจะอธิบายให้ใครฟัง ให้พูดแยกชัด ๆ ว่า "ห้ามตามมาตรา 36 มีโทษตามมาตรา 88" จะแม่นที่สุดค่ะ

จุดที่อยากให้สบายใจคือ คุณไม่ต้องลุกขึ้นไปฟ้องศาลเองตั้งแต่ก้าวแรก เพราะมีหน่วยงานกลางอย่างสำนักงาน คปภ. (คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย) ทำหน้าที่รับเรื่องและไกล่เกลี่ยให้ การร้องเรียนจึงเป็นเครื่องมือที่เข้าถึงง่ายและไม่มีค่าใช้จ่าย

เจอประวิงแล้วทำยังไง — เดินทีละขั้น

ลำดับนี้ออกแบบให้คุณทวงสิทธิ์อย่างเป็นระบบ และสร้างกองหลักฐานที่หนักแน่นไปพร้อมกัน เพราะเมื่อเรื่องเข้าสู่ คปภ. สิ่งที่ชี้ขาดคือไทม์ไลน์และหลักฐานวันที่ ไม่ใช่ใครเสียงดังกว่ากัน

• 1. รวบรวมหลักฐานให้ครบ — กรมธรรม์ ใบแจ้งเคลม/เลขเคลม ใบเสร็จ รูปถ่ายความเสียหาย และที่สำคัญที่สุดคือหลักฐาน "วันที่ส่งเอกสารแต่ละครั้ง" เพราะนี่คือหมุดเริ่มนับ 15 วัน
• 2. ทวงเป็นลายลักษณ์อักษรกับบริษัทก่อน — ส่งอีเมลหรือหนังสือถึงฝ่ายสินไหม ระบุเลขเคลม วันที่ส่งเอกสารครบ และขอให้ระบุกำหนดวันจ่ายที่แน่นอน เก็บสำเนาทุกฉบับ การไม่ระบุวันจ่ายที่แน่นอนเองก็เป็นหนึ่งในสัญญาณของการประวิง
• 3. จดไทม์ไลน์ให้เห็นภาพ — วันแจ้งเคลม / วันส่งเอกสารครบ / วันที่บริษัทตอบหรือไม่ตอบ ให้เห็นชัดว่าเลย 15 วันนับแต่เอกสารครบแล้วหรือยัง
• 4. ถ้าเลยกำหนดแล้วยังเงียบ ร้องเรียน คปภ. — โทรสายด่วน 1186 (รับเรื่อง 24 ชม.) หรือยื่นที่ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (ICC) โทร 0-2515-3999 ต่อ 1015–1016 / อีเมล ppd@oic.or.th หรือยื่นออนไลน์ผ่านระบบ PPMS ที่ complaintportal.oic.or.th (ล็อกอินด้วย ThaID) — ทุกช่องทางไม่มีค่าใช้จ่าย
• 5. เข้าสู่การไกล่เกลี่ย — ถ้าตกลงกันไม่ได้ คปภ. มีการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการ (ผู้ไกล่เกลี่ยที่เป็นกลาง ไม่ใช่พนักงานบริษัท) ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย
• 6. ถ้ายังไม่ยุติ ใช้อนุญาโตตุลาการ คปภ. — กรมธรรม์มาตรฐานให้สิทธิผู้เรียกร้องเลือกใช้อนุญาโตตุลาการของ คปภ. และผูกพันบริษัท คุณยื่น "คำเสนอข้อพิพาท" ต่อสำนักงาน คปภ. ได้ โดยอนุญาโตตุลาการต้องทำคำชี้ขาดให้เสร็จภายใน 90 วัน (ขยายได้ถ้ามีเหตุจำเป็น) — และยังเหลือช่องทางศาลผู้บริโภคเป็นทางสุดท้าย

ช่องทางร้องเรียน คปภ. — สรุปไว้ในที่เดียว

เผื่อไว้: เรื่องอายุความที่ห้ามปล่อยให้ขาด

ระหว่างที่ทวงเรื่องอยู่ มีนาฬิกาอีกเรือนหนึ่งที่เดินเงียบ ๆ และอันตรายถ้าลืม นั่นคือ "อายุความฟ้องคดี" ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 882 การฟ้องเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทประกัน มีอายุความ 2 ปี นับแต่วันวินาศภัย (วันเกิดเหตุ) ถ้าปล่อยให้เกินสองปีโดยยังไม่ได้ฟ้อง สิทธิเรียกร้องอาจขาดอายุความได้ ดังนั้นการไกล่เกลี่ยที่ยืดเยื้อไม่ควรทำให้คุณลืมเส้นตายนี้

อีกประเด็นที่บริษัทมักหยิบมาอ้างเพื่อ "ปฏิเสธ" มากกว่าจะแค่ถ่วงเวลา คือเรื่องการแถลงข้อมูลตอนทำสัญญา ตาม ป.พ.พ. มาตรา 865 ถ้าผู้เอาประกันรู้อยู่แล้วแต่ปกปิดหรือแถลงเท็จในเรื่องที่อาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยสูงขึ้นหรือไม่รับทำสัญญา สัญญานั้นตกเป็น "โมฆียะ" คือบริษัทมีสิทธิบอกล้างได้ แต่สิทธินั้นก็มีกรอบเวลาบีบบริษัทไว้เช่นกัน บริษัทต้องบอกล้างภายใน 1 เดือนนับแต่วันที่ทราบมูลที่จะบอกล้างได้ และอย่างช้าไม่เกิน 5 ปีนับแต่วันทำสัญญา มิฉะนั้นสิทธิบอกล้างเป็นอันระงับ ถ้าบริษัทยกเหตุนี้มาช้าเกินกรอบ คุณมีข้อต่อสู้

ถ้าปัญหาจริง ๆ ของคุณคือ "ถูกปฏิเสธเคลม" มากกว่าจะเป็นการถ่วงเวลา วิธีตั้งหลักและเตรียมข้อต่อสู้จะต่างกันเล็กน้อย อ่านต่อได้ที่คู่มือ การเคลมและรักษาสิทธิ์ ส่วนใครที่กำลังเลือกแผนใหม่และอยากเทียบว่าเจ้าไหนเงื่อนไขเคลมชัดเจนกว่ากัน เริ่มจาก เปรียบเทียบแผนด้วย Smart Filter และดูประสบการณ์จ่ายเคลมจริงได้ที่ จ่ายจริง (Jaai-Jing)